calidad
y primer nivel de atención
El
autor analiza aquellos componentes de la calidad que están priorizados en el
primer nivel de atención y expresan con mayor énfasis los aspectos referidos a
la calidad de atención así como aquellos que resultan centrales en el
mejoramiento de los sistemas y modelos por la aplicación de una estrategia de
atención primaria.
Consideran publicaciones
referidas al sistema de atención médica Británica y en particular a la
experiencia en Irlanda del Norte, a través de los conceptos divulgados desde la
Universidad de NICARE
Escribe Camilo Marracino
la calidad y
sus atributos
Corresponde
inicialmente recordar los conceptos de Avedis Donabedian sobre estos temas. La
calidad de la atención de la salud es "el grado por el cual, los medios
más deseables se utilizan para alcanzar las mayores mejoras posibles en la
salud". A su vez y en su opinión "la calidad es una propiedad, que la
atención médica puede poseer en grado variable".
Siguiendo
los aportes del mismo autor, observamos que plantea la existencia de un
conjunto de atributos como integrantes del concepto de calidad en contraposición a la creencia de una única
constitución o una combinación parcial reunidas por preferencias personales. Sus
trabajos han contribuido al esclarecimiento en estos temas, definiendo aquellos
atributos, consolidando una nomenclatura homogénea y resolviendo al mismo
tiempo el conflicto conceptual y semántico que aflora al tratar de abordarlos.
Propone integrar al concepto de calidad los siguientes atributos, eficacia,
efectividad, eficiencia, optimidad, equidad, aceptabilidad y legitimidad. El
concepto de múltiples atributos participando en grado variable, es un
valiosísimo aporte que surge en los últimos años que aún no ha llegado en
plenitud a la conciencia de los actores del sector salud. Con frecuencia se
observa que al concepto de calidad se le otorga un contenido parcial y no
integral. Esta circunstancia se manifiesta por ejemplo en las conductas
prescriptivas, en las priorización de tecnologías, en las propuestas de
organización o reformas del sector.
atributos de
la calidad priorizados
en el primer
nivel de atención
Hemos
analizado los contenidos de la calidad de la atención médica y a los fines de
ofrecer una descripción simple. No se describen los subcomponentes que
contienen cada atributo por lo que corresponde aclarar que los mismos abarcan
un listado de cualidades que siguiendo a Donabedian integran ese agrupamiento
pero, a juicio del mismo autor podría tener variables, sin que por ello se modifique
el concepto de calidad.
A su vez
nuevos trabajos y experiencias van aportando conocimientos y enriquecen dichas
concepciones, por lo que al abordar el tema de la calidad del Primer Nivel de
Atención resulta conveniente identificar los componentes y subcomponentes que
son priorizados dentro de este escenario y cuáles resultan fortalecidos por la
aplicación de una estrategia de atención primaria.
Explayarse y ampliar el
concepto de accesibilidad daría lugar a un análisis que por sí sólo se
extendería en demasiados objetivos, por ello en el presente desarrollo sólo se
presenta el concepto para resaltar su importancia y relacionar atención
primaria con calidad.
La
accesibilidad y su relación con la estatificación del sistema de atención
La estrategia de atención primaria ofrece múltiples ventajas en la
organización de los servicios de salud y en el mejoramiento de la calidad de la
atención médica. Uno de los factores que otorga estas características es el garantizar
y facilitar la accesibilidad geográfica, cultural y operativa de la población
cubierta al sistema.
Este mérito es producto del desarrollo no sólo de aptitudes y
conductas de los médicos de familia sino de su estructuración en la oferta de
servicios en el primer nivel de atención al que caracterizan y representan,
dentro de un modelo de atención estratificada. En este contexto es útil
resaltar los aspectos centrales que le dan estas características.
Accesibilidad directa
de los usuarios sin la necesidad de referencias o derivaciones
previas. Los pacientes conocen y recurren al Médico de Familia en
función de la cobertura a la que tienen derecho sin otro condicionamiento que
la límite.
Prevención primaria, secundaria o terciaria privilegiadas en ese orden. A este fin deben ser conocidos los grupos
de riesgo que identifiquen a la población cubierta y estar relacionados con los
programas y guías de atención.
Disponibilidad de recursos y apoyos diagnóstico-terapéuticos tendientes a garantizar conductas que ofrezcan "lo necesario
a quien lo necesita" en contraposición al criterio de "lo disponible
para quien lo demande", que está presente en los sistemas y modelos que
carecen de una estrategia de atención primaria. Explayarse y ampliar el
concepto de accesibilidad daría lugar a un análisis que por sí sólo se
extendería en demasiados objetivos, por ello en el presente desarrollo sólo se
presenta el concepto para resaltar su importancia y relacionar atención
primaria con calidad.
la continuidad
como componente de la relación médico-paciente
A efectos de gestión y
organización de servicios de atención interesan dos aspectos. La relación
personalizada y la coordinación entre los distintos profesionales que tienden a
un único paciente.
Todas
las declaraciones a favor de la estrategia de atención primaria de salud de los
últimos años consideran inevitablemente a la continuidad de la asistencia como
uno de sus componentes esenciales Su papel sin embargo,
ha ido
ganando importancia con el tiempo. La conferencia de Alma Ata (1978) que
proponía una atención basada en equipos multidisciplinarios, la colaboración
inter-sectorial y la participación de la comunidad, concedía más relevancia a
la integración de actividades preventivas y a la accesibilidad a los servicios
que a la continuidad en la asistencia. Por el contrario, los documentos que
plantean la estratificación de los sistemas por niveles le otorgan al médico de
familia un papel central, destacándose más la importancia de la continuidad.
Ésta puede ser asumida como "la atención médica personalizada a través
del tiempo ofrecida por un profesional de la salud con independencia del tipo
de proceso patológico por el que consulte el paciente". Algunos
autores establecen diferencias entre "continuidad y
longitudinalidad". Para algunos, longitudinalidad referiría cuando
existe una situación contractual explícita o implícita por la que el paciente
reconoce a un determinado profesional o grupo de profesionales como sus
proveedores regulares de servicios de salud, mientras que continuidad haría
referencia al seguimiento de episodios de enfermedad o tipos de problemas. Así,
longitudinalidad sería aplicable para cualquier especialidad.
Otros
autores, en cambio, no aceptan estas diferencias.
A
efectos de gestión y organización de servicios de atención interesan dos aspectos.
El referido a la relación personalizada que se establece entre profesional y
paciente a lo largo del tiempo, y el relativo a la coordinación que debe
existir entre los distintos profesionales que tienden a un único paciente. Este
último enfoque estaría estrechamente relacionado con la capacidad de resolución
del MF.
Los gestores británicos saben
sobradamente que los beneficios económicos del MF
sólo se logran si esta función
se encuentra ligada a la distribución de recursos.
la eficiencia
y el médico de familia (MF)
Los distintos contactos repetidos que establece el MF con su paciente a lo largo de los años, contribuyen a que el profesional acumule información sobre el usuario y su entorno, así como a que incremente paulatinamente su sensación de responsabilidad sobre el enfermo. Esto facilita que se establezca una relación de confianza y responsabilidad mutua entre ambos. Existen evidencias de que esta continuidad se relaciona con un mayor cumplimiento de las recomendaciones preventivas o terapéuticas, disminuye los abandonos de seguimiento en pacientes crónicos, reduce la demanda de pruebas complementarias, facilita que se adopten conductas expectantes, se deriven menos enfermos a urgencias y existan menos ingresos hospitalarios. Las evaluaciones de sistemas de salud, también resaltan la relación entre continuidad, satisfacción y eficiencia. Existen trabajos que demuestran que los países con sistemas de salud orientados en la estrategia de atención primaria obtienen mejores resultados, entendidos en términos de menores costos, menor uso de medicamentos, más satisfacción y mejores indicadores sanitarios.
Es significativo que los países mejor
clasificados en estos estudios, como Dinamarca, Holanda y el Reino Unido, son
justamente los que poseen mayor continuidad y longitudinalidad estructural. En
ellos, la población se incluye en la lista de un médico de familia, y éste
gestiona las derivaciones a la asistencia especializada. En un segundo grupo,
Suecia, Finlandia, España, son países cuya atención primaria se basa en centros
de salud. La población suele recibir atención preventiva y asistencia médica
primaria de instituciones generalmente públicas. La personalización y la
continuidad en la asistencia no revisten tanta importancia como en el grupo
anterior. La atención médica está centrada en el hospital y los MF, se limitan
a regular el acceso. Finalmente estarían los países como Alemania o Bélgica, en
los que no existe diferenciación entre atención primaria y especializada y que
por lo tanto carecen de longitudinalidad de la asistencia. La coordinación ente
generalistas y especialistas suele ser mala y difícil. Estos profesionales
acostumbran a estar pagados por prestaciones. Es un modelo que induce a una
escalada de los costos. Muchos países de la Unión Europea, a excepción de
Bélgica otorgan al generalista la función de MF y los del centro y este de
Europa que provienen de un modelo basado en el libre acceso a los
especialistas, se están apresurando en aplicar reformas orientadas a
introducirlo. El interés de los administradores sanitarios por esta función se
basa en que consideran que aporta elementos de racionalización de gasto
sanitario. Suponen que asistir un problema de salud en atención primaria es más
económico que hacerlo en el hospital y tanto pacientes como gestores agradecen
que la asistencia altamente tecnificada recaiga únicamente en aquellas personas
que la necesita. También tenemos que tener en cuenta que en algunos países como
Estados Unidos y el Reino Unido se ha llegado a introducir un modelo en el que el generalista obtiene
incentivos económicos si incrementa su capacidad de resolución. Se ha llegado
al extremo de que los equipos de médicos generales estén empleando a
especialistas con el fin de que les ayuden a disminuir su ratio de derivación.
Esta labor de contención se está aplicando indiscriminadamente a todo tipo de
patología sin esperar a que existan evidencias científicas sobre el hecho de
que su atención en el primer nivel sea efectiva como la que la realizada en un
ámbito hospitalario. Los gestores británicos saben sobradamente que los
beneficios económicos del MF sólo se logran si esta función se encuentra ligada
a la distribución de recursos. Esto nos lleva a considerar los aspectos éticos
de la incentivación económica para favorecer al (gatekeeping) médico guardabarrera de los Americanos cuya
conducta central es la limitación del gasto,
diferenciándose ampliamente de la sustentada en este trabajo.
El
anglicismo gatekeeping aplicado a los médicos de familia define, como ya se ha
expuesto, un estilo caracterizado por la capacidad de "contención
limitativa" en contraposición al "poder de resolución". Implica
que los médicos son responsables de velar para que únicamente accedan al nivel
especializado aquellas personas en las que no queda otra alternativa. Sirva de
ejemplo, que en Estados Unidos, uno de los países en los que más se ha
desarrollado la atención especializada
utilizan médicos llamados de familia para esta labor de contención en algunos
HMO (Health Maintenance Organization).
Una visión simplista muestra en un extremo al
gatekeeping como el mero acto burocrático de abrir o cerrar la puerta de los
servicios de salud: el papel del portero de los hospitales. En otras palabras,
una forma de anteponer los intereses de la compañía que paga los servicios a
las legítimas necesidades de salud del paciente.
Por el
contrario hemos de considerar que el médico de familia, contenedor y
resolutivo, tiene la obligación
ética de
actuar como abogado de su paciente y en consecuencia debe protegerlo tanto del
infra como del sobre tratamiento.
Conseguir una continuidad en la asistencia es valorado
positivamente por los
pacientes, aunque no todos ellos otorgan la misma importancia a
esta característica. Las evidencias apuntan a que las clases sociales más
acomodadas son las que más la aprecian
la
aceptabilidad del usuario
.
La actividad de los equipos de atención debe organizarse de forma que se aproveche al máximo los beneficios que reporta la continuidad de la asistencia. Así por ejemplo, los equipos que organizan las urgencias sobre la base de que cada día uno de sus médicos no tenga pacientes citados y visite a todos aquellos que desean una atención inmediata, están incurriendo en mayores costos, duplican visitas y no abordan muchos de los problemas psicosociales de sus pacientes. Las evidencias recomiendan utilizar fórmulas organizativas que, sin perjudicar excesivamente la atención de las personas que acuden con hora concertada, tiendan a que cada profesional atienda a los pacientes de su cupo que llegan sin cita previa.
Conseguir
una continuidad en la asistencia es valorado positivamente por los pacientes,
aunque no todos ellos otorgan la misma importancia a esta característica. Las
evidencias apuntan a que las clases sociales más acomodadas son las que más la
aprecian. Por el contrario, las clases sociales más bajas premiarían la
accesibilidad sobre la continuidad. Este hecho comporta serias implicaciones
asistenciales. Las personas con mayores problemas son las que por sus propias
características (urgencias, gravedad, etc.) no pueden esperar hasta recibir una
visita programada con su médico. En consecuencia son atendidas con más
frecuencia en servicios de urgencias. Así, los que podrían obtener el máximo
beneficio del abordaje psicosocial que facilita la atención primaria, reciben
una asistencia episódica de urgencias que se limita a descartar problemas
biomédicos graves.
Las
razones que contribuyen a mantener una relación asistencial continuada con su
médico son: la familiaridad con el profesional, la impresión de que el médico
lo conoce, la satisfacción con la asistencia recibida y la confianza que ofrece
el facultativo. Otros factores menos importantes serían los atributos
personales del médico, su amabilidad y la facilidad para comunicarse. En cambio
la disponibilidad y la facilidad de acceso serían las razones que explicarían
el inicio de las consultas, más que su continuidad.
la efectividad
y sus consecuencias clínicas
Los
riesgos para la salud que comporta el sobre-tratamiento son conocidos, pero es
importante señalar que esta iatrogenia recae con mayor frecuencia en las clases
sociales más altas. Así en Estados Unidos, un país en el que las condiciones
económicas establecen grandes diferencias de acceso a los servicios de salud, las
consecuencias
del sobretratamiento la sufren las clases acomodadas, mientras que las más
pobres, debido a sus dificultades de acceso, son paradójicamente las que pueden
obtener menos perjuicios de la atención especializada. Sabemos que los usuarios
de las prestatarias privadas estructuradas en el pago por el acto y el libre
acceso a los especialistas comportan una alta intensidad de cuidados y en
consecuencia un elevado riesgo de iatrogenia. Problemas que experimentan los
países que tienen sistemas de salud más liberales. No debemos entender al MF
como un método destinado solamente a evitar visitas y exploraciones
innecesarias a los pacientes. Hemos
de valorarlo como un sistema indispensable para mejorar la efectividad clínica incluyendo
la de los especialistas. Sabemos que el valor predictivo positivo de un test
depende de la prevalencia de la enfermedad. Cuanto mejor sea la capacidad de
filtro del médico de familia, más elevado será el nivel de patología en la sala de espera del segundo nivel y por lo
tanto más acertados serán los diagnósticos que realice el especialista. Pero la
función del médico de familia no se limita a elevar la capacidad diagnóstica
del especialista, o a evitar la iatrogenia que comporta la exposición
innecesaria a la tecnología sanitaria. Su tarea fundamental radica en tratar
"problemas" de salud y no sólo patologías en los que existen
evidencias científicas que demuestran
que se obtienen resultados similares o mejores si son atendidas por
generalistas en vez de especialistas. Dentro de esta lista de problemas y
patologías no encontramos únicamente aquellas que son conocidas y aceptadas por
todo el mundo, como puedan ser los motivos de consulta originados por síntomas percibidos
por el paciente, las dudas de los mismos, las actividades preventivas, las
patologías frecuentes o las enfermedades crónicas. También se hallan entidades
que hasta hace muy poco estaban exclusivamente en manos de especialistas como
el embarazo no complicado, la depresión no psicótica o incluso los trastornos dérmicos
y los oftalmológicos comunes. Estos estudios valoran el resultado final en
términos de salud y satisfacción. No debe deslumbrar el hecho de que los
especialistas, más centrados en el abordaje biomédico, realicen un proceso
diagnóstico y terapéutico más acorde a los cánones "cartesianos" y
"académicos". Los médicos de atención primaria tienen un método
propio de tratar a los pacientes, dan más importancia al hecho de conocer al
individuo, a la relación interpersonal y al conocimiento de la historia natural
del problema de la enfermedad que al uso de las exploraciones complementarias.
Saber adoptar una conducta expectante ante la aparición de unos síntomas no
bien definidos, considerar el entorno bio-psico-social de la clínica que
muestra el paciente, deben ser aptitudes de todo médico de familia. Lógicamente
estas habilidades sólo pueden ser enseñadas por otros médicos de atención primaria y en el mismo ámbito
asistencial. Los especialistas frente a este tipo de problemas comunes, a
menudo son malos consejeros ya que suelen responder de forma más medicalizada.
No es por casualidad que los laboratorios farmacéuticos recurran a
los especialistas para impartir sus cursos de formación.
bibliografía
1. Donabedian
A.: Actas Simposio Nacional sobre
Calidad de la
Atención Médica.Fundación Avedis
Donabedian,
Buenos Aires, 1993.
2. Donabedian
A.: La Calidad de Atención Médica.La
Prensa Médica
Mexicana, México D.F., enero 1991.
3. Donabedian
A.: Perspectivas en Salud Pública.
Garantía y
Monitoría de la Calidad. Instituto de Salud
Pública, México
D.F., agosto 1990.
4. Marracino
C.: Prestaciones básicas - Concepto y
repercusiones.
Medicina y Sociedad, Vol. XVIII, N° 4,
pp. 3-6, Buenos Aires, oct.-dic. 1995.
5. Arce H.: El
territorio de las decisiones sanitarias.
Ed. H. Macchi,
Buenos Aires, 1993.
6. Mera J. y
col.: Los servicios de salud en Argentina.
Fundación
Universidad a Distancia Hermandarias, Ed.
Docencia,
Buenos Aires, 1991.
7. Marracino
C.: Modalidades, Modelos y Sistemas de
Atención
Médica. Programa de Educación a Distancia
"Nuevas
formas de organización de la salud", Fascículo
1, pp. 67-95.
Medicina y Sociedad-Instituto
Universitario
CEMIC-Fundación Avedis Donabedian,
Buenos Aires,
1999.
8. Marracino
C.: Coberturas en salud.
9. Suñol R.,
Bañares J.: Pasado, Presente y Futuro de
la Calidad como
Campo Conceptual. Programa de
Educación a
Distancia "Calidad en Sistemas y Servicios
de Salud",
Fascículo 1, pp. 9-35. Medicina y Sociedad-
Instituto
Universitario CEMIC-Fundación Avedis
Donabedian,
Buenos Aires, 2000.
10. Moreno E. y
col.: La Calidad de la Atención
Primaria -
Aporte Metodológico para su evaluación.
Proyecto UNI,
Cátedra de Salud Pública-Universidad
Nacional de
Tucumán, Tucumán, 1998.
11. Marracino
C.: Tendencias en la Atención Médica y
cambios en la
concepción de la Calidad. Medicina y
Sociedad, Vol.
21, Nº 1, pp. 41-45, Buenos Aires,
marzo 1998.